Inschrijven

Via onderstaand formulier kunt u een verzoek doen om u in te schrijven in onze praktijk. Wij nemen patiënten aan uit Lekkerkerk, en tevens de buitengebieden tussen Lekkerkerk, Krimpen aan de lek, Bergambacht en Berkenwoude.

Bij goede redenen kunnen wij ook patiënten accepteren die in de dorpen Bergambacht, Krimpen aan de lek of Berkenwoude wonen. Vermeld in dat geval die redenen alstublieft in onderstaand verzoek onder het kopje opmerkingen.

Vergeet niet uw vorige huisarts te laten weten dat u zich overschrijft. Dit vergemakkelijkt de overdracht van uw medisch dossier.

Name
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Achternaam*
Meisjesnaam
Initialen
Voornamen*
Geboortedatum*
Dag
Maand
Jaar
Geslacht*
- Man
- Vrouw
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
Burgelijke staat
E-mailadres*
BSN nummer*
Zorgverzekeraar*
UZOVI nummer (staat op uw zorgverzekeringspasje)*
Verzekeringsnummer*
Vorige huisarts
Adres vorige huisarts
Opmerkingen
Kopie identiteitsbewijs*
Max. bestandsgrootte: 68 MB.

Voeg hier een kopie toe van uw identiteitsbewijs. Deze is wettelijk nodig om uw identiteit bij inschrijving te verifiëren.
Toestemming verwerken persoonsgegevens*
- Ja, ik ga akkoord
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie onze privacystatement (opent in nieuw tabblad)
Toestemming medische gegevens delen*
- Ja, ik geef toestemming
- Nee, ik geef geen toestemming
In het weekend wordt de spoedzorg waargenomen door de huisartsenpost midden Holland. Om u in een spoedeisende situatie zo goed mogelijk te kunnen helpen is het belangrijk om over uw medische gegevens te kunnen beschikken. Den hierbij bijvoorbeeld aan allergieën voor medicijnen of welke medicijnen u gebruikt. Om deze gegevens te mogen delen met de huisartsenpost is uw toestemming nodig.
Meer informatie over het delen van uw medische gegevens kunt u vinden op de pagina ik geef toestemming (opent in nieuw tabblad)